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Proceso de apelación

Una apelación es cuando usted solicita a Sunflower que revisemos una decisión que hemos tomado. Esta decisión podría ser una denegación, una limitación de su servicio o una demora en suministrar un servicio. Una apelación es su solicitud de que en Sunflower volvamos a revisar nuestra decisión. Puede pedirnos que revisemos documentos nuevos o adicionales y que tomemos una decisión nueva. Puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito. Si recibe un cobro de un proveedor, comuníquese con Sunflower para obtener ayuda. El proceso de apelación es el mismo para todos.

Información Básica Sobre Apelaciones

  • No hay trato diferente: Sunflower le tratará de la misma forma si presenta una apelación o no.
  • No hay apelaciones en conexión con Servicios de valor añadido: No puede apelar asuntos relacionados con los Beneficios de valor añadido.
  • Presentación de una apelación: Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta que le informa sobre la decisión. Se le dan tres días calendario adicionales para el tiempo de envío. A esta carta se le puede llamar “Aviso de determinación adversa de beneficios”. Si no sabe con certeza si la carta trata sobre una decisión, llámenos para verifcar.
  • Cómo apelar: Puede presentar una apelación por teléfono, por fax o por escrito. Si llama, le pediremos que complete un formulario de apelación, pero eso no retrasará su apelación. La carta sobre la decisión también le informará cómo apelar.
  • Solicitud de ayuda: Puede decidir que alguien, como un familiar, proveedor o abogado, presente la apelación en su nombre. Necesita firmar un formulario para permitirle a esa persona que lo haga. Le enviaremos este formulario junto con la carta o puede obtenerlo de Servicio al cliente o en nuestro sitio de Internet. Debe llenarlo y enviárnoslo por correo o fax antes de que en Sunflower podamos trabajar con la persona que usted nombre.
  • Documentos de apoyo: Envíe a Sunflower por correo postal o fax toda la información o los documentos que apoyan la apelación.
  • Ayuda con formularios: En Sunflower le ayudaremos a llenar todo formulario que necesite.
  • Tiempo de resolución: En Sunflower queremos resolver su problema rápidamente. Resolveremos su apelación en un plazo de 30 días calendario. Si necesitamos más tiempo, podemos pedir hasta 14 días calendario más. Usamos ese tiempo para recopilar más información para ayudarle. Le informaremos por escrito y trataremos de llamarle si necesitamos más tiempo. Usted tiene derecho de presentar un agravio si no está de acuerdo con la decisión de ampliar el periodo de apelación. Usted o su proveedor también pueden solicitar más tiempo. Las solicitudes de más tiempo deben hacerse en un plazo de dos días hábiles antes de que finalice el plazo de 30 días calendario. Si en Sunflower no podemos cumplir con la fecha límite, puede solicitar una Audiencia estatal imparcial.
  • Apelaciones aceleradas: Si su salud corre un riesgo inmediato, puede solicitar una revisión rápida. En Sunflower tomaremos una decisión en éstas en un plazo de 72 horas. Puede solicitar este tipo de apelación por teléfono y no necesita enviarla por escrito. En Sunflower intentaremos llamarle para comunicarle la decisión sobre la apelación en caso de que sea urgente. Si no es urgente, podemos cambiarla a una apelación estándar. Intentaremos llamarle para informarle que la apelación acelerada se tramitará en el plazo estándar. Le enviaremos una carta en un plazo de dos días calendario informándole de que el plazo de apelación será el estándar. Resolveremos las apelaciones estándar en un plazo de 30 días calendario.
  • Solicitud de documentos: Puede solicitar copias de los documentos que usamos para decidir sobre su apelación. En Sunflower le daremos estos documentos gratis. Llame a Sunflower sin costo al 1-877-644-4623 tan pronto como pueda si quiere estos documentos antes de que tomemos una decisión sobre su apelación..

Dónde Enviar Su Apelación:

Envíe las solicitudes de apelación a la dirección provista ensu carta de determinación adversa de beneficios o a: 

Sunflower Health Plan
Appeals & Grievances
8325 Lenexa Dr., Suite 410
Lenexa, KS 66214

Teléfono: 1-877-644-4623, TTY 711

Fax: 1-888-453-4755

Cronograma Del Proceso De Apelación:

  1. Paso 1: Debe presentar su apelación llamando a Servicio al cliente o enviando un fax o una carta a Sunflower en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de notificación. Se permitirán tres días adicionales del calendario para tiempo de envío.
  2. Paso 2: Puede pedir seguir recibiendo servicios mientras espera la decisión de Sunflower. Para servicios que no son HCBS, haga esta solicitud en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha del aviso. Los servicios HCBS continuarán sin cambios hasta que fnalice la apelación.
  3. Paso 3: En Sunflower le enviaremos una carta en un plazo de cinco días calendario a partir de cuando recibamos su apelación para informarle que la recibimos.
  4. Paso 4: En Sunflower decidiremos sobre su apelación y le enviaremos un aviso con nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario. El aviso indicará la fecha en que se completó la apelación.
  5. Paso 5: Si la decisión de la apelación no le es favorable, el aviso le explicará qué otros pasos puede dar.