Presentar una apelación

Proceso de apelación

Una apelación es una solicitud de revisión de una determinación adversa de beneficios por Sunflower. Una determinación adversa de beneficios es la denegación, limitación de un servicio para un miembro o que Sunflower no preste servicio de manera oportuna o no actúe dentro de los marcos de tiempo. Una apelación de una determinación adversa de beneficios es una solicitud para que Sunflower revise la determinación en cuestión, documentación existente o adicional, y tome una decisión sobre la apelación. Usted puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito. No puede apelar un problema de pago a un proveedor. Si está recibiendo una cuenta de un proveedor, comuníquese con Sunflower Health Plan.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE APELACIONES

Sunflower no lo tratará de manera distinta si usted presenta una apelación.
La apelación se debe presentar dentro de los 60 días del calendario siguientes a la fecha de envío de la carta que indica una determinación adversa de beneficios. Se permitirán 3 días adicionales del calendario para tiempo de envío. A esta carta se le puede llamar “Aviso de determinación adversa de beneficios”. Si recibe una carta y no sabe si es una carta de determinación adversa de beneficios, comuníquese con nosotros para que la revisemos con usted.
La apelación se puede presentar por teléfono, por fax o por escrito.
La información sobre cómo apelar se incluirá en la carta de acción que reciba.
Usted puede permitir que alguien, incluso un abogado, familiar, proveedor u otro representante autorizado presente una apelación por usted. Para hacerlo usted debe firmar un formulario dándole a la persona permiso para actuar en su nombre. Este formulario se incluirá en la carta que reciba explicándole sus derechos a apelar, está al final de este manual o lo puede encontrar comunicándose con Servicio al cliente o en el sitio web de Sunflower. Será necesario que lo llene y lo envíe de regreso por correo o fax antes de que Sunflower pueda revisar su inquietud con la persona que usted designe.
La información o los documentos que apoyan la apelación se pueden enviar a Sunflower por correo o fax.
Sunflower dará asistencia para llenar todos los formularios necesarios para el proceso.
Para apelaciones relacionadas con servicios que ponen su salud en riesgo inmediato, puede presentar una apelación acelerada. Estas apelaciones se revisarán dentro de las 72 horas siguientes a la solicitud. Se pueden presentar verbalmente y no se tienen que enviar por escrito a Sunflower. Para conseguir una apelación acelerada, llame a Sunflower al 1-877-644-4623. Sunflower hará un esfuerzo razonable por llamarlo con la decisión sobre la apelación. Un miembro no puede pedir una audiencia estatal imparcial al mismo tiempo que una apelación acelerada. Si se encuentra que la apelación no pone la salud del miembro en peligro inmediato, se puede cambiar a una apelación estándar. Se hará un esfuerzo razonable por informar verbalmente que la apelación acelerada se resolverá dentro del marco de tiempo estándar. Se enviará aviso por escrito reconociendo la apelación como estándar dentro de 2 días del calendario y la apelación se resolverá en 30 días del calendario.
Se puede solicitar una audiencia estatal imparcial una vez que el miembro haya completado el proceso interno de apelación de Sunflower. Las solicitudes de audiencia estatal imparcial se deben presentar dentro de los 120 días del calendario siguientes al recibo de la carta de Sunflower informando de la decisión sobre su apelación. Se permitirán 3 días del calendario adicionales para tiempo de envío.
Usted tiene derecho a elegir un representante para la audiencia estatal imparcial. Usted recibirá las reglas que gobiernan la representación en una audiencia estatal imparcial en la carta de resolución de apelación que recibirá.
Una Audiencia estatal imparcial incluye a Sunflower así como a usted y a su representante, o al representante del patrimonio de un miembro difunto.
Sunflower quiere resolver sus inquietudes rápidamente, y resolverá su apelación dentro de los 30 días del calendario desde que nos la presente. Si no podemos resolver su apelación en los marcos de tiempo indicados, podemos pedir una extensión para recopilar más información para ayudarle. Usted o su proveedor también puede pedir una extensión. Si se necesita una extensión, le informaremos por escrito de la razón por la que necesitamos más tiempo para resolver su inquietud. Las solicitudes de extensiones se deben hacer al Estado 2 días hábiles antes de la fecha límite de 30 días del calendario.

DÓNDE ENVIAR SU APELACIÓN:

Envíe las solicitudes de apelación a la dirección provista en su carta de determinación adversa de beneficios o a:

Sunflower Health Plan Quality Department
8325 Lenexa Drive, Suite 200
Lenexa, KS 66214
Teléfono: 1-877-644-4623, TTY 711
Fax: 1-888-453-4755

¿QUÉ OCURRE CON MIS SERVICIOS MIENTRAS ESTOY APELANDO LA ACCIÓN?

Continuación de Servicios que no son de HCBS: Los servicios se deben continuar durante la apelación o audiencia estatal imparcial si se cumplen todos los criterios siguientes:

La acción de Sunflower Health Plan reduce, suspende o termina servicios previamente autorizados.
La solicitud de apelación o audiencia estatal imparcial se presenta oportunamente con la solicitud de continuación de beneficios, dentro de 10 días del calendario desde la fecha de envío en el aviso de determinación adversa de beneficios o dentro de los 10 días del calendario desde la fecha en que entre en efecto la reducción, suspensión o terminación de servicios previamente autorizados.
Los servicios los indicó un proveedor autorizado.
El periodo original cubierto por la autorización no ha vencido.

Para miembros que están recibiendo servicios que no son de HCBS, si la decisión de la apelación o audiencia estatal imparcial no está en favor del miembro y se confirma la decisión de Sunflower, luego Sunflower puede recuperar los costos de los servicios provistos al miembro mientras que la apelación o la audiencia estatal imparcial estaba en proceso del miembro.

Para los miembros que reciben servicios que no son de HCBS, los servicios y beneficios continuados dependiendo del resultado del proceso de apelación debe terminar 10 días del calendario desde el aviso que contiene la decisión de la apelación para la terminación, suspensión o reducción de servicios previamente autorizados. Si se solicita una audiencia estatal imparcial y solicitud de continuación de beneficios dentro de los 10 días del calendario desde la fecha en el aviso de la decisión de la apelación, los servicios y beneficios se continuarán hasta la fecha de la decisión de la audiencia estatal imparcial.

Continuación de los servicios de HCBS se continuarán durante la apelación o audiencia estatal imparcial si se cumplen todos los criterios siguientes:

La acción de Sunflower Health Plan reduce, suspende o termina servicios o beneficios previamente autorizados del programa HCBS.
La solicitud de apelación se presenta oportunamente dentro de los 60 días del calendario desde la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios. Se permitirán 3 días adicionales del calendario para tiempo de envío. O, en el caso de una audiencia estatal imparcial, la solicitud de audiencia estatal imparcial se presenta oportunamente dentro de los 120 días del calendario desde la fecha del aviso de resolución de la apelación. Se permitirán 3 días adicionales del calendario para tiempo de envío.
Los servicios los indicó un proveedor autorizado.
El periodo original cubierto por la autorización no ha vencido.
Si solicitó diferentes servicios del programa HCBS para reemplazar sus servicios del programa HCBS previamente autorizados, y Sunflower Health Plan autorizó los nuevos servicios del programa HCBS, sus servicios del programa HCBS previamente autorizados se deben terminar para permitir que comiencen sus nuevos servicios del programa HCBS. Si sus nuevos servicios del programa HCBS comenzarán dentro de los 63 días desde la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios que termina sus servicios previamente autorizados del programa HCBS, sus servicios previamente autorizados del programa HCBS se continuarán solo hasta que comiencen sus nuevos servicios del programa HCBS.

Para miembros que están recibiendo servicios de HCBS, si la decisión de la apelación o audiencia estatal imparcial no está en favor del miembro y se confirma la decisión de Sunflower, el miembro no tendrá que pagar a Sunflower por los servicios y beneficios de HCBS provistos mientras la apelación o la audiencia estatal imparcial estaba en proceso a menos que haya ocurrido fraude.

Para los miembros que reciben servicios de HCBS, los servicios y beneficios que continuaron pendientes del resultado del proceso de apelación deberán terminar 123 días del calendario siguiendo el aviso que contiene la decisión de apelación para la terminación, suspensión o reducción de servicios previamente autorizados. Si se solicita una audiencia estatal imparcial dentro de los 123 días del calendario desde la fecha en el aviso sobre la decisión de la apelación, los servicios y beneficios se continuarán hasta la fecha de la decisión de la audiencia estatal imparcial.

Los beneficios continuarán durante el proceso de apelación o audiencia estatal imparcial hasta que ocurra uno de los siguientes:

El miembro retira la apelación.
El miembro no solicita apelación dentro de los 60 días del calendario desde la fecha en el aviso de determinación adversa de beneficios o no solicita audiencia estatal imparcial dentro de los 120 días del calendario desde la fecha en el aviso de resolución de la apelación. Se permitirán 3 días adicionales del calendario para tiempo de envío.
Un funcionario de la audiencia estatal imparcial emite una decisión de audiencia que no es en favor del miembro.
Se ha cumplido el período de tiempo o los límites de servicio de un servicio previamente autorizado.
El miembro o tutor del miembro solicita servicios o beneficios de HCBS previamente autorizados para terminar y ser reemplazados con otro servicio o beneficio de HCBS.

Las solicitudes de servicios futuros no se incluyen bajo continuación de beneficios.

Si no sabe si los servicios que está recibiendo son Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (Home and Community Based Services) (HCBS), llame a Servicio al cliente al 1-877-644-4623.

CRONOGRAMA DEL PROCESO DE APELACIÓN:

Paso 1: El miembro presenta una apelación llamando a Servicio al cliente o enviando un fax o carta a Sunflower dentro de los 60 días del calendario desde la fecha en el aviso de determinación adversa de beneficios. Se permitirán 3 días adicionales del calendario para tiempo de envío.

Paso 2: El miembro puede solicitar que los servicios se continúen mientras están esperando que Sunflower tome una decisión, pero esta solicitud se debe tomar en 10 días del calendario desde la fecha de envío en la carta de aviso de acción para continuación de servicios sin exención. Para los servicios de HCBS, los servicios que se brindan seguirán sin cambio hasta que se complete el proceso de apelación.

Paso 3: Sunflower envía una carta dentro de los 5 días del calendario desde el recibo de la apelación para informar al miembro que se ha recibido la apelación.

Paso 4: Sunflower resolverá la apelación y enviará al miembro un aviso de su decisión dentro de los 30 días del calendario después de recibir la apelación.

Paso 5: Si un miembro no está satisfecho con la decisión sobre la apelación de Sunflower tiene derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial dentro de los 120 días desde la fecha en el aviso de resolución de la apelación. Se permitirán 3 días adicionales del calendario para tiempo de envío. Si los miembros quieren que sus servicios que no son de HCBS continúen durante la audiencia estatal imparcial, ellos deben solicitar una audiencia estatal imparcial y la continuación de los beneficios dentro de los 10 días del calendario desde la fecha en que se envió el aviso de resolución de la apelación. Los servicios de HCBS continuarán sin cambio hasta que se complete la audiencia estatal imparcial.

RECURSOS ADICIONALES: OMBUDSMAN DE KANCARE

El Ombudsman de KanCare es empleado del Departamento para Servicios para Personas de Edad y con Discapacidades del Estado de Kansas (State of Kansas Department for Aging and Disability Services) (KDADS) y está disponible para asistir a los miembros de KanCare con respecto a sus derechos y responsabilidades bajo KanCare. El Ombudsman ayuda al miembro de KanCare/Medicaid y a los consumidores de Kansas con inquietudes sobre cómo obtener servicios necesarios a través de KanCare que incluye dar asistencia a aquellos servidos en los programas de exención de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) y los que reciben atención de largo plazo a través de KanCare. El Ombudsman le puede ayudar:

Cuando necesita ayuda con un problema que no puede resolver hablando con su plan de salud de KanCare.
Cuando usted no cree que está recibiendo la atención que necesita.
Cuando cree que se están violando sus derechos.
Cuando cree que no ha recibido atención culturalmente apropiada.

Puede llamar al Ombudsman de KanCare al 1-855-643-8180, TTY 711, o por correo electrónico a KanCare.Ombudsman@kdads.ks.gov.