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Revisión Externa Por Tercero Independiente

(External Independent Third-Party Review; EITPR)

Después de que se complete el proceso de apelación de Sunflower, el proveedor que le trata solicita una revisión externa de la decisión de Sunflower. No puede solicitar esta revisión usted mismo o misma.

Para solicitar una revisión externa, su proveedor debe llenar el formulario de solicitud de Revisión Externa por Tercero Independiente (External Independent Third-Party Review; EITPR) que viene con la carta de decisión de apelación u obtenerlo del sitio de Internet de Sunflower.

Cómo funciona la Revisión Externa por Tercero Independiente:

  • Solicitud de Revisión: Su proveedor sólo puede pedir esta revisión si en Sunflower denegamos nuevos servicios de atención de la salud. Esto no se aplica a los casos en los que Sunflower redujimos, suspendimos o finalizamos servicios que aprobamos previamente.
  • Límite de tiempo: El proveedor debe solicitar la revisión antes de que pasen 60 días de calendario desde la fecha de la Notificación de Resolución de Apelación de Miembros. Se permiten tres días adicionales para el envío.
  • Proceso de revisión: En Sunflower enviaremos la solicitud al Departamento de Salud y Medioambiente de Kansas (Kansas Department of Health and Environment; KDHE), en donde asignarán la revisión a una agencia externa.
  • Resultados de la revisión: Una vez que la revisión se haya realizado, en Sunflower le enviaremos, a usted y a su proveedor, una carta con la decisión de la revisión.
    • Si el revisor externo está de acuerdo con la decisión de Sunflower, el proveedor que pidió la revisión pagará por la revisión. Si el revisor no está de acuerdo con la decisión de Sunflower, entonces en Sunflower pagaremos por la revisión. Nadie puede pedirle a usted que pague la revisión externa.
    • Si la revisión está de acuerdo con la decisión de Sunflower, puede pedir una audiencia estatal imparcial. Si se hizo una EITPR, debe solicitar una audiencia estatal imparcial antes de que pasen 30 días de calendario desde la fecha de la Notifcación de Resolución de la EITPR de Sunflower. Se permiten tres días adicionales para el envío.

Por favor trabaje con su proveedor tratante para decidir si solicitará una EITPR. Si sí solicitan una EITPR, generalmente es mejor esperar hasta que se concluya antes de solicitar una Audiencia estatal imparcial, pero no es obligatorio.