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Información general de beneficios

Sunflower Health Plan ofrece planes de seguro de salud con servicios de atención médica integrales que se adaptan a las necesidades de las familias y de los individuos en todo Kansas.

Vea algunos de los beneficios de de Sunflower Health Plan a continuación. También puede ver más información en nuestro Manual para miembros.        

Usted cuida de su salud. Nosotros ofrecemos una manera de ganar dólares de recompensa al demostrar ciertos comportamientos saludables.

Ganar y usar recompensas es fácil

  • Paso 1: Complete una actividad saludable.
  • Paso 2: Recibirá dólares de recompensa en su tarjeta de recompensas CentAccount® después de que recibamos la reclamación por su actividad saludable.
  • Paso 3: Si es su primera recompensa, se le enviará la tarjeta por correo. Si esta no es su primera recompensa, no deseche su tarjeta antigua. Al ganar recompensas nuevas, estas se cargan en la misma tarjeta.
  • Paso 4: Gaste sus dólares de recompensa en una de las siguientes tiendas participantes:
    • Farmacia CVS
    • Dollar General
    • Family Dollar
    • Fred's
    • Meijer's
    • Farmacia Rite Aid
    • Wal-Mart

Puede comprar cientos de artículos con su tarjeta. Estos son algunos de los artículos que puede comprar:

  • Productos de cuidado para el bebé
  • Provisiones/abarrotes saludables
  • Medicamentos de venta sin receta (OTC, siglas en inglés)
  • Productos de cuidado personal

Para ver una lista de los artículos que puede comprar, inicie sesión en su cuenta de miembro. Recuerde, esta tarjeta no es una tarjeta de crédito. Ya cuenta con fondos. Conserve la tarjeta después de usarla. A medida que gane recompensas, se añadirán a esta tarjeta.

Gane recompensas

  • $10 - Por completar una Evaluación de riesgos de la salud. (Una por año del calendario)
  • $10 - Por cada visita de atención médica para bebés de hasta 15 meses. ($60 máx.) Estas visitas se recomiendan antes de los 30 días de nacido y a los 2, 4, 6, 9, 12 y 15 meses de edad.
  • $10 - Bonificación por recibir las siguientes inmunizaciones: MMR, VZV (12 a 24 meses de edades)
  • $10 - Visita de atención médica de niños con un médico de atención primaria (una visita por año calendario; de 2 a 20 años de edad).
  • $10 - Por cada prueba de HbA1c para miembros diabéticos. ($20 máx.) (Dos por año calendario; de 18 a 75 años de edad)
  • $50 - Por atención de la diabetes integral; debe completar todos los elementos siguientes una vez en un año calendario:
    • Prueba de HbA1c*
    • Evaluación de los riñones
    • Evaluación de retinopatía (examen de pupila dilatada)
    *Si se realizan dos pruebas de HbA1c en el año calendario, la recompensa total máxima es de $70.
  • $15 - Vacuna contra el HPV – Hombres y mujeres de todas las edades. Debe recibir las 2 inyecciones de la serie de HPV en un periodo de 12 meses.”  
  • $10 - Detección de cáncer cervical (Una por año del calendario)
  • $15 - Al notificarnos que está embarazada mediante el envío de un formulario de Notificación de embarazo (Notification of Pregnancy, NOP) lleno dentro del primer trimestre.
  • $15 - Por cada tercera visita al médico prenatal** ($45 máx.)
  • $10 - Por una visita al médico postparto.** Debe completarse entre 21 y 56 días después del parto.

**Para ser elegible para estas recompensas, debe informarnos que está embarazada antes de tener a su bebé, presentando un formulario de Aviso de embarazo completo. El recuento de visitas prenatales comienza después de que se nos notifique que está embarazada. Debe informarnos sobre su embarazo dentro de los ocho meses antes del nacimiento de su bebé para ser elegible para la recompensa de la visita postparto al médico.

¿Ya ganó una recompensa y recibió una tarjeta?

Para activar su tarjeta, visite myotccard.com o llame al 1-888-682-2400. Para conocer su saldo, inicie sesión en su cuenta de miembro.

La tarjeta no se puede usar para comprar alcohol, cigarrillos, tabaco, armas de fuego o municiones. Todas las recompensas caducan en un año (365 días) desde la fecha en que se añade la recompensa a su tarjeta. Si no usa o gana más recompensas durante 12 meses, se cerrará su tarjeta. Cuando se cierra su tarjeta, usted pierde el balance que queda. Su tarjeta caduca 60 días después de que termina su cobertura.

Catálogo de CentAccount

Sus proveedores médicos lo(a) deben ver dentro de un plazo de 3 semanas cuando llama para una cita de atención médica regular, salud mental, vista, laboratorio o radiografía.

Algunas veces necesita atención médica pronto, pero no es una emergencia. Esto se llama atención urgente. Su proveedor médico debe tener citas dentro de un plazo de 48 horas cuando necesite atención urgente.

Un proveedor puede enviarle donde alguien más cuando él/ella no pueda verlo(a) tan pronto. Si ve a un proveedor nuevo, recuerde llevar consigo sus tarjetas de seguros.

Su tiempo en la sala de espera del proveedor no debe ser más de 45 minutos.

Llame a Servicio al cliente al 1-877-644-4623 si necesita ayuda para hacer una cita o si experimenta tiempos de espera largos en el consultorio de un proveedor.

CITAS CON EL PCP:

  • Regular: se ve a los miembros dentro de un plazo de 3 semanas.
  • Urgente: se ve a los miembros dentro de un plazo de 48 horas.

CITAS PARA TRASTORNO DE USO DE SUSTANCIAS (SUD):

  • Regular: se evalúa a los miembros dentro de un plazo de 14 días, y los servicios de tratamiento se prestan dentro de un plazo de 14 días después de la evaluación.
  • Urgente: se evalúa a los miembros dentro de un plazo de 24 horas, y los servicios se prestan dentro de un plazo de 48 horas.
  • Emergencia:  a los miembros se les ve inmediatamente.
  • Usuarios de drogas intravenosas: a los miembros se les ve dentro de un plazo de 14 días.
  • Embarazadas usuarias de drogas intravenosas: a las afiliadas se les evalúa dentro de un plazo de 24 horas de solicitar/referir a tratamiento y se les trata dentro de un plazo de 48 horas de una evaluación.

CITAS PARA SALUD MENTAL:

  • Regular: a los miembros se les debe referir dentro de un plazo de 5 días; evaluar y/o tratar dentro de un plazo de 9 días hábiles desde la referencia o 10 días hábiles desde el tratamiento previo.
  • Urgente: a los miembros se les debe referir dentro de un plazo de 24 horas; evaluar y/o tratar dentro de un plazo de 48 horas desde la referencia para servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, y dentro de un plazo de 24 horas desde la referencia para una evaluación de revisión de la utilización concurrente urgente.
  • Emergencia: a los miembros se les refiere inmediatamente; evalúa y/o trata dentro de un plazo de 3 horas para un servicio de salud mental para pacientes ambulatorios, y dentro de un plazo de 1 hora desde la referencia para una evaluación de revisión de la utilización concurrente emergente.
  • Psiquiátrica planificada para pacientes internados: a los miembros se les refiere dentro de un plazo de 48 horas; evalúa y trata dentro de un plazo de 5 días hábiles desde la referencia.
  • Mujeres embarazadas: a las afiliadas se les trata dentro de un plazo de 24 horas desde una evaluación.

CITAS CON ESPECIALISTAS Y DE ATENCIÓN URGENTE:

  • Regular: se ve a los miembros dentro de un plazo de 30 días.
  • Urgente: se ve a los miembros dentro de un plazo de 48 horas.

CITAS PARA LA VISTA:

  • Regular: se ve a los miembros dentro de un plazo de 3 semanas.
  • Urgente: se ve a los miembros dentro de un plazo de 48 horas.

SERVICIOS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFÍA:

  • Regular: se ve a los miembros dentro de un plazo de 3 semanas.
  • Urgente: se ve a los miembros dentro de un plazo de 48 horas.

 

Como una opción de plan médico en Kansas, Sunflower Health Plan puede ayudarlo a buscar un proveedor, recursos locales y transporte y programar una cita médica. Llame a Servicios para miembros al 1-877-644-4623 (TTY: 711).

La coordinación de la atención y la capacitación sobre enfermedades son parte de sus beneficios de salud y se le proporcionan sin costo alguno para usted. Sunflower Health Plan paga por estos servicios. Proporcionamos servicios para muchas afecciones, como asma, diabetes, EPOC, embarazo de alto riesgo y muchas más. Llame a Servicios para miembros al 1-877-644-4623 (TTY: 711).

Sunflower Health Plan tiene el orgullo de trabajar con SafeLink Wireless para ofrecerle este programa federal especial. Como miembro de nuestro plan, usted obtiene los mismos beneficios de un teléfono SafeLink, además de mensajes de texto ilimitados y llamadas al departamento de Servicios para miembros de Sunflower Health Plan. No hay ningún costo añadido para estos beneficios adicionales.

Cómo inscribirse:

Como miembro de Sunflower Health Plan, puede elegir a quién visitar de nuestra red de proveedores para sus necesidades de atención médica. Contamos con muchos para que usted pueda elegir. Si necesita ayuda para elegir un médico, llame a Servicios para miembros al 1-877-644-4623 (TTY: 711).

Sunflower Health Plan ofrece diferentes servicios de atención dental, según la edad. Para miembros menores de 21 años de edad, los beneficios dentales varían según la edad y la categoría de membresía. Llame a Servicios para miembros al 1-877-644-4623 para obtener más información sobre la cobertura dental para miembros menores de 21 años de edad.

Para adultos de 21 años o más, Sunflower Health Plan proporciona un (1) chequeo dental cada seis meses (incluye limpieza y eliminación profunda del sarro).

Sunflower Health Plan cubre las visitas de atención preventiva. Esto incluye las visitas al médico para un chequeo de rutina, en lugar de esperar a enfermarse. 

Sunflower Health Plan cubre un examen físico anual para adultos.

Los chequeos de rutina para niños también están cubiertos para los menores 21 años de edad. Estas visitas al médico deben llevarse a cabo en las edades que se detallan a continuación. Los niños también deben someterse a una prueba de detección de plomo en la sangre a los 12 y 24 meses de edad. Esto está cubierto por el plan. Después de eso, si los niños están en situación de alto riesgo, deben someterse a la prueba de detección de plomo en la sangre cada año desde los 3 hasta los 6 años de edad. 

  • Al nacer
  • Entre los 3 y 5 días de nacido
  • 1 mes
  • 2 meses
  • 4 meses
  • 6 meses
  • 9 meses
  • 12 meses
  • 15 meses
  • 18 meses
  • 24 meses
  • 30 meses
  • 3 años
  • 4 años
  • Cada año hasta los 21 años de edad

Busque un proveedor en nuestra red.

La Línea de asesoramiento de enfermería está disponible para responder sus preguntas de salud las 24 horas del día, todos los días del año. Su personal está compuesto por enfermeros registrados. que tienen mucha experiencia en el cuidado de personas. Este personal está listo y dispuesto a ayudarlo. Llame al 1-877-644-4623 y diga "Enfermero."

A través de nuestro programa Conexiones para miembros (MemberConnections), podemos ayudarle a obtener el apoyo que necesita. Un miembro del equipo de Conexiones para miembros puede hablar con usted por teléfono. También pueden visitar su casa. Pueden hablar con usted sobre cómo elegir un médico, los beneficios del plan y una vida saludable, entre otros temas. También pueden conectarlo con programas de servicios sociales comunitarios. Estos programas le ayudarán con alimentos, vivienda y ropa.

Inicio inteligente para su bebé (Inicio inteligente) es nuestro programa especial para mujeres embarazadas y para aquellas mamás que acaban de tener un bebé.  Queremos ayudarla a cuidar de usted misma y de su bebé en cada paso del camino. Si está embarazada, comuníquenoslo llenando un formulario de Notificación de embarazo. Una vez que llene este formulario estará inscrita en Inicio inteligente. Recibirá información por correo y por teléfono. También puede obtener información en la sección Salud y bienestar.

Consejos sobre el embarazo
Si está embarazada o quiere quedar embarazada, tenga presente lo siguiente:

  • ¡Vaya al médico antes de que se le note! Vaya al médico tan pronto como crea que está embarazada. Es importante para usted y para el bebé que vea al médico lo antes posible. Los mantendrá saludables a ambos. También ayudará a su bebé a tener un buen inicio. Es incluso mejor que visite a un médico antes de quedar embarazada. De este modo, su cuerpo podrá estar listo para el embarazo.
  • Mantenga hábitos de estilo de vida saludables. Esto incluye hacer ejercicio, comer alimentos equilibrados y saludables y descansar durante 8 a 10 horas por la noche.
  • No consuma tabaco, alcohol ni drogas ahora ni mientras esté embarazada.

Lactancia
Los médicos y las organizaciones médicas están de acuerdo en que la lactancia es lo mejor.  Posiblemente ya sepa que la leche materna contiene la combinación perfecta de los nutrientes que necesita el bebé. ¿Sabía que es algo más que un simple alimento?  La leche materna tiene ingredientes especiales, como anticuerpos, que solo usted puede proporcionar.  Los sacaleches son útiles si está amamantando y tiene que separarse de su bebé. Llámenos después del parto para saber si se ofrecen sacaleches.

¿Está embarazada? ¡Comuníquenoslo de inmediato!
Llámenos. O bien, puede iniciar sesión en su cuenta de Sunflower Health Plan y llenar el formulario de Notificación de embarazo.

Se ofrecen servicios de intérprete sin costo alguno para usted durante cualquier servicio o proceso de quejas. Esto incluye el lenguaje de signos estadounidense e interpretación oral en tiempo real.

Si necesita algún recurso traducido a un idioma distinto del inglés, llame a Sunflower Health Plan. También podemos brindarle recursos en otros formatos, como braille, en CD o en texto con letra grande.

Si necesita un intérprete para su cita médica, comuníquese con Sunflower Health Plan 24 horas al día, los 7 días de la semana antes de su cita. Haremos los arreglos para que un intérprete esté presente en su cita.

NEMT son las siglas de Transporte médico no urgente (Non-Emergency Medical Transportation). El NEMT se puede utilizar cuando no tiene manera de llegar a su cita de atención médica sin cargo.  Si Sunflower Health Plan lo aprueba, el transporte a su cita de atención médica puede ser transporte público o fichas para autobús, furgonetas o taxis. Sunflower le proporcionará el transporte que satisfaga sus necesidades.  No puede elegir el tipo de carro o furgoneta ni la empresa que lo transportará.  Es posible que obtenga ayuda con los costos de gasolina si tiene un amigo o vecino que lo pueda llevar.  Esto se deberá aprobar antes de su cita.

¿Quién puede obtener servicios de NEMT?

  • Deberá ser miembro de Sunflower el día de su cita.
  • Algunas personas no obtienen NEMT como parte de sus beneficios. Para verificar, llame a Servicios para miembros al 1-877-644-4623 (TTY: 711).
  • Los niños menores de 17 años de edad deberán ser acompañados por un adulto en el transporte.
  • Solo pagaremos por un niño y un padre o tutor o asistente si el niño es menor de 21 años y necesita pernoctar fuera de casa o necesita que alguien lo acompañe.  No pagaremos por otros niños o adultos.
  • Pagaremos para que un asistente acompañe a miembros con una discapacidad.
  • Dispone de servicios de voluntarios, comunitarios u otros servicios auxiliares sin costo algo para usted.

¿A qué servicios de atención médica me puede llevar el NEMT?

  • La cita es con un proveedor de atención médica que esté en la red de Sunflower.
  • La cita es para un servicio que cubra Sunflower.
  • La cita es con un proveedor de atención médica que esté cerca de donde vive.  Si el proveedor se encuentra lejos, es posible que necesite explicar por qué y obtener una nota de su PCP.  Estas reglas son acerca de qué tan lejos puede viajar a una cita de atención médica y obtener transporte.
  • Algunos servicios ya incluyen NEMT.  No le daremos transporte a estos servicios.  Algunos ejemplos:  Algunos servicios de hospicio; servicios de Exención por discapacidades del desarrollo (Developmental Disability, DD); algunos servicios de Rehabilitación psiquiátrica comunitaria (Community Psychiatric Rehabilitation, CPR); servicios de atención médica de día para adultos; y servicios que se proporcionan en su hogar.  Los distritos escolares deberán suministrar el transporte a los servicios del Plan de educación individual (Individual Education Plan, IEP) del niño y a servicios del IEP relacionados con la atención médica.
  • El programa de NEMT puede llevarlo a un proveedor de equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) solo si el proveedor de DME no puede entregarle el equipo o enviárselo por correo.

¿Cómo uso el programa de NEMT?

Llame a Servicios para miembros de Sunflower al 1-877-644-4623 (TTY: 711).  Deberá llamar al menos tres días antes del día de la cita o es posible que no obtenga NEMT.  Es posible que pueda obtener transporte más pronto si su proveedor de atención médica le da una cita de atención urgente.  Si tiene una emergencia, marque 911 o el número de teléfono local para emergencias.

Sunflower Health Plan cubre el transporte en ambulancia hasta el hospital más cercano en situaciones de emergencia. Usted no tiene que contactar a Sunflower Health Plan antes de usar una ambulancia para emergencias. 

Sunflower Health Plan no cubre el transporte en ambulancia a la sala de emergencias del hospital en situaciones que no sean de emergencia. 

El transporte en ambulancia de un centro de atención médica a otro centro de atención médica se cubre solo cuando sea necesario desde el punto de vista médico. El proveedor de la red de de Sunflower Health Plan debe aprobar y hacer los arreglos correspondientes. 

Sunflower Health Plan cubre servicios para la vista, lo que incluye exámenes de la vista. Miembros de Sunflower Health Plan que tengan 21 años de edad o mayores reciben un examen de la vista completo y, de ser necesario, un par de anteojos cada año. Para miembros menores de 21 años, Sunflower proporciona exámenes de la vista, anteojos y reparaciones, según sean necesarias, hasta tres pares de anteojos cada año calendario.